AEEM y SEGO, preocupadas por la corriente de desconfianza hacia la Terapia Hormonal Sustitutiva

El Tratamiento Hormonal (TH) se ha venido utilizando durante décadas para el tratamiento de la sintomatología posmenopáusica. Durante años ha sido considerado uno de los grandes avances de la Ginecología por los beneficios que aportaba para estas mujeres no sólo en la mejoría de los sofocos sino también en la prevención de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, la repentina aparición de dos estudios generó una corriente de desconfianza respecto a este tratamiento y a la figura del ginecólogo. Recientemente, un documento de consenso, creado por la AEEM y la SEGO, establece que no hay lugar a dudas de los beneficios de iniciar un tratamiento hormonal cuando se presenten síntomas vasomotoros, psicológicos o atrofia urogenital asociada al déficit estrogénico.

Los tratamientos de Terapia Hormonal utilizados durante el climaterio se han convertido desde hace algunos años en un tema muy polémico. A raíz de la publicación en Estados Unidos de los resultados de los estudios Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) e Iniciativa para la Salud de las Mujeres (Women Health Initiative -WHI-) se generalizó la idea de que los tratamientos con estrógenos y gestágenos (Terapia Hormonal) presentan unos riesgos bastante serios para la salud, y en cualquier caso, muy superiores a los beneficios.

Para analizar todas las facetas de esta polémica tan ampliamente recogida por los medios de comunicación y que tanta incertidumbre ha suscitado en muchas mujeres, se ha celebrado recientemente el Seminario La terapia hormonal: La polémica a examen , organizado conjuntamente por la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) y la Fundación Schering España en Mijas, Málaga. Ha contado con la presencia de cuatro reconocidos expertos: el Dr. Javier Ferrer, Catedrático y Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital de Oviedo; el Dr. Joaquín Calaf, Director del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Sant Creu y Sant Pau de Barcelona; el Dr. Rafael Sánchez Borrego, Secretario de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia y Director Médico de la Clínica Diatros de Barcelona y el Dr. Santiago Palacios, Presidente de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM).

El origen de la polémica. Los estudios HERS y WHI

Los buenos datos obtenidos durante varios años en estudios observacionales con THS, debidos probablemente a que las mujeres más preocupadas por su salud y de hábitos de vida más saludable eran las que optaban espontáneamente por el tratamiento, impulsaron a extender los objetivos del tratamiento hormonal de la menopausia mas allá de los síntomas.

Para ello se diseñaron estudios en los que se valoró la capacidad del tratamiento hormonal de evitar la aparición de nuevos acontecimientos de enfermedad coronaria en mujeres que ya los habían presentado (estudio HERS) o bien en mujeres en los que no se habían identificado accidentes coronarios previos en el contexto de un gran estudio de intervenciones en salud de la mujer (estudio WHI).

En relación con el tratamiento hormonal, el WHI presentaba dos ramas. En la primera de ella se había utilizado como tratamiento la administración de Estrógenos Conjugados Equinos (ECE) a dosis de 0,625 mg/ día junto con acetato de medroxiprogesterona (AMP) a dosis de 2,5 mg/día. Ésta es una modalidad terapéutica típicamente norteamericana que raramente se utilizaba en Europa y especialmente en España. La segunda rama del WHI que comprende mujeres histerectomizadas que han realizado tratamiento únicamente con ECE 0,625 mg/día.

Este estudio se interrumpió prematuramente en el 2002, provocando un gran escándalo en el mundo mediático. Antes de que los científicos evaluaran y publicaran los datos saltó a los medios de comunicación la noticia de que dicho tratamiento era desaconsejable ya que los riesgos superaban a los beneficios, lo que provocó que las pacientes abandonaran en masa todo tipo de tratamientos y cuestionaran el trabajo y la profesionalidad de los ginecólogos.

Tal y como explicó el doctor Javier Ferrer, «un examen cuidadoso de los resultados permite establecer que la calidad científica de la publicación permite ser clasificada como IIb». «Datos como la alta tasa de abandono (42 por ciento), la apertura demasiado grande del doble ciego, la edad media de las pacientes (más de 63 años) y el hecho de que muchas de ellas eran obesas o hipertensas, por ejemplo, ponen en tela de juicio el objetivo primario del estudio, que no era otro que detectar posibles estrategias de prevención en mujeres sin ningún tipo de patología», continuó.

«Ninguno de los dos estudios (HERS y WHI) demostró un efecto protector de la aparición de accidentes coronarios, pero en cambio pusieron de manifiesto un incremento en el número de cánceres de mama o de accidentes vasculares cerebrales en el grupo tratado con respecto al control», explicó el doctor Calaf. «Al mismo tiempo se observaron efectos positivos sobre la aparición de fracturas o las neoplasias de colon», añadió.

En cuanto a la extrapolación de estos datos a las mujeres europeas, los expertos coinciden en afirmar que «ni el contexto, ni el perfil de las mujeres tratadas ni los tratamientos indicados se estaban usando en Europa», afirma el doctor Joaquin Calaf. Las mujeres en nuestro continente utilizaban normalmente el estradiol como estrógeno y como progestágeno la progesterona micronizada u otros tipos de gestágenos de síntesis totalmente distintos a la AMP.

A pesar de estas consideraciones técnicas, el impacto mediático tuvo un eco muy importante en España generando un caos de información incluso en los ambientes ginecológicos. Mientras que en Estados Unidos el 35 por ciento de las mujeres post-menopáusicas utilizaban este tratamiento hormonal, en España apenas lo seguían un cinco por ciento.

En 2004 se publica la segunda rama del WHI. Los problemas metodológicos inherentes a esta segunda parte del estudio son idénticos a la primera publicación, aunque los resultados ahora son diferentes. En este grupo de pacientes no se detecta incremento alguna de enfermedad coronaria incluso en pacientes ancianas y se publica una reducción casi significativa de la incidencia del cáncer de mama.

Sin embargo, esta vez los datos no se convierten en noticia y como prácticamente no hay repercusión mediática no se consigue reducir el estado de alarma socio-sanitaria respecto al tratamiento de la menopausia.

¿Cómo es la situación actual?

A raíz de toda la controversia surgida por la publicación de estos estudios, recientemente la Sociedad Española de Ginegología y Obstetricia (SEGO) y la AEEM elaboraron un documento de consenso que recoge el posicionamiento conjunto de estas dos sociedades respecto a la utilización de terapia hormonal.

El Doctor Rafael Sánchez Borrego, recordó que «este documento establece que no cabe duda sobre los beneficios de iniciar un tratamiento hormonal cuando se presentan síntomas vasomotores, atrofia urogenital o determinadas alteraciones de la esfera psicológica asociadas al déficit estrogénico». Además, también se quiso hacer hincapié en que «los tratamientos actuales son individualizados y se emplean dosis muy bajas», recalcó el doctor Palacios.

El síndrome climatérico deteriora la calidad de vida de la mujer y justifica el inicio de la terapia hormonal, ya que su administración eficaz puede restaurar los niveles de calidad perdidos no existiendo alternativas que sean igual de eficaces que la terapia hormonal. El Dr. Sánchez Borrego recordó que «la administración individualizada de estos tratamientos durante un periodo de cinco años no se asocia a un aumento de problemas significativos para la salud de las mujeres, mientras que aporta beneficios claramente demostrables».

Beneficios y riesgos de la Terapia Hormonal

Así, en el tratamiento de los sofocos, uno de los principales factores que empeora la calidad de vida de estas mujeres, tanto la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS) como la AEEM, afirman con rotundidad que «no existen alternativas que sean igual de eficaces que la TH».

Respecto a la sintomatología urogenital, la segunda causa más frecuente (tras los sofocos) de consulta al ginecólogo de una mujer con sintomatología climatérica, la reposición estrogénica es, sin duda, la medida más eficaz para la prevención y tratamiento de los síntomas urogenitales. Las mujeres tratadas con estrógenos presentan una mayor lubricación y disfrute durante el coito, una mayor frecuencia del mismo y de fantasías sexuales.

En el tratamiento de los síntomas psicológicos, «el papel de los estrógenos es importante ya que se ha descrito que contribuyen a potenciar el efecto correcto de los fármacos antidepresivos», destacó el doctor Sánchez Borrego.

En la mujer con síntomatología climatérica la TH es la opción terapéutica para la prevención y tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, individualizando los beneficios y riesgos y ha demostrado claramente su eficacia antifractura.

Respecto a unos de los aspectos que más preocupación despierta sobre el uso de la THS, el riesgo aumentado de desarrollar cáncer de mama, los expertos indicaron que no existe incremento de este riesgo en tratamientos de menos de cinco años de duración y que a partir de los cinco años este incremento es igual o en algunos casos menor del que se asocia a otras situaciones hormonales por las que puede pasar una mujer sin someterse a ningún tratamiento.

Todos los expertos están de acuerdo en señalar que la THS «debe utilizarse durante el tiempo en que sea necesario y persista la indicación, con la dosis óptima individualizada (dosis mínima necesaria para conseguir una resolución de la sintomatología)».

Por tanto, distintas sociedades científicas como la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS), o la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS), y también nuestra propia Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) son unánimes en afirmar que la terapia hormonal es la mejor opción para la corrección de los síntomas de la menopausia, pero que además, ha demostrado otros beneficios como la prevención de la pérdida ósea, las fracturas vertebrales y de cadera y la reducción del riesgo de cáncer de colon. Su administración durante un periodo de cinco años no se asocia a un aumento de problemas significativos para la salud de las mujeres.