Cáncer de ovario: el éxito en la cirugía condiciona la supervivencia

Las nuevas guías del cáncer de ovario recomiendan que la cirugía se realice por especialistas en este tumor. Los expertos lamentan que no siempre sucede así pese a que el éxito de la intervención quirúrgica condiciona la supervivencia.

La lucha contra el cáncer de ovario atraviesa un periodo de clara efervescencia. En apenas seis años ha dejado de ser un tumor con escasas novedades a empezar a incorporar las primeras terapias biológicas; acumular nuevas evidencias en la clasificación de los tumores de ovario derivadas de la Biología Molecular; a profundizar en la especialización en onco-ginecología de los cirujanos que operan estos tumores y a consolidar el abordaje de este tumor desde el punto de vista multidisciplinar. Son mejoras y avances que el Grupo Español de Investigación en Cáncer de Ovario (GEICO) ha tenido presente e incorporado a las nuevas Guías de Tratamiento del Cáncer de Ovario , una pauta para los profesionales españoles, oncólogos, ginecólogos, cirujanos, patólogos, radiólogos o biólogos moleculares.

Según el doctor Andrés Poveda, presidente de GEICO, “son buenas noticias que nos permiten lanzar un mensaje optimista frente a un tumor tan agresivo”, del cual en España se diagnostican unos 3.300 casos cada año, la mayoría en fase avanzada y que representa el 5% de todos los tumores en la mujer. “Hemos trabajado a partir de las evidencias y recomendaciones del Consenso de Vancouver del grupo GCIG (Gynecologic Cancer InterGroup). El análisis patológico de cada tumor, la necesidad de contar con cirujanos especializados en la enfermedad, la incorporación de terapias específicas o el abordaje de equipos multidisciplinares son conclusiones que deben llevarse a la práctica. Un sistema sanitario es menos deficitario cuantas más curaciones produce. Lo que no tiene sentido es analizar la viabilidad económica de estos avances buscando un resultado inmediato. El efecto es a más largo plazo y así debe ser la visión de quienes toman decisiones” asegura este especialista coordinador de Gineco-Oncología del Instituto Valenciano de Oncología (IVO).

Las anteriores guías de GEICO son del año 2006. “Excepto la estructura, han sido completamente revisadas y reescritas”, asegura otro de los autores, el doctor Antonio González Martín. “Este tipo de documentos pierde vigencia con relativa facilidad debido, afortunadamente, a los avances que se suceden en el tratamiento. En cáncer de ovario las innovaciones eran varias y hacían necesaria una actualización. Las nuevas guías constituyen un elemento de cohesión de criterios diagnósticos y terapéuticos para todo el país”, explica este experto, director del Servicio de Oncología Médica del MD Anderson Cáncer Center de Madrid y secretario de GEICO.

Las guías se difunden a nivel nacional y también en países de América Latina. “Hay en ellas”, explica el doctor Poveda, “un esfuerzo formativo, la intención de que los profesionales conozcan los aspectos prácticos y cómo se puede mejorar la relación entre especialidades para que eso redunde en un mejor abordaje de la enfermedad”.

Biología molecular

No hay un solo tipo de cáncer de ovario, sino muchos. De ahí el papel clave de la Biología Molecular para identificar señales o firmas en el tumor que permitan tratar de forma más directa o específica los diferentes subtipos de enfermedad. El doctor Poveda recuerda el ejemplo del Atlas del Genoma Humano recientemente publicado. “A partir de él hemos podido confirmar la existencia de una serie de alteraciones moleculares subyacentes que se repiten según los tipos de tumor de ovario”, asegura. El doctor González Martín añade que la investigación actual se centra precisamente en el desarrollo de tratamientos dirigidos hacia las alteraciones moleculares que predominan en cada subtipo.

Cirugía

La guía reafirma que la cirugía del cáncer de ovario debe estar hecha por profesionales con experiencia y formación en esta intervención. “El éxito de la primera intervención quirúrgica tiene un impacto claro en la supervivencia de las pacientes. Aquellas en las que se consigue una resección o extirpación completa de toda enfermedad visible son las que van a tener una mayor supervivencia”, señala el doctor González Martín.

Los avances en este ámbito no van tanto por la irrupción de nuevas técnicas como por poder conocer cuál es el tipo de cirugía que debe hacerse. “Hemos llegado a un punto”, explica el doctor Poveda, “en que el objetivo debe ser que no quede enfermedad tras la intervención, lo que denominamos R0 o sin enfermedad residual macroscópica. Esta es la cirugía que debemos intentar hacer en el mayor número de casos posible. Es absolutamente necesario que esta intervención la realicen especialistas con experiencia. Y sinceramente en España, como ocurre también en los países de nuestro entorno, la situación no es la deseable en este sentido”.

Como indica el doctor González Martín, el tratamiento posterior con quimioterapia trata de 1) eliminar la enfermedad residual microscópica con el fin de evitar la reaparición del cáncer cuando no se consiguió la resección completa, 2) reducir y eliminar la enfermedad residual macroscópica y 3) retrasar la recaída lo más posible si no se pudo quitar todo el tumor. Por eso prácticamente todas las pacientes intervenidas quirúrgicamente acabarán recibiendo un tratamiento farmacológico que variará según el estadio de la enfermedad.

Tratamiento antiangiogénico

Bloquear la angiogénesis supone detener el proceso a través del cual el tumor induce la creación de nuevos vasos sanguíneos que le permitan seguir creciendo. Bevacizumab es la primera de estas terapias biológicas que ha demostrado un beneficio clínico en cáncer de ovario. “Uno de los motivos de actualización de las guías ha sido la incorporación del tratamiento antiangiogénico tanto en primera línea como en recaídas en pacientes sensibles a quimioterapia basada en platinos”, asegura el doctor González Martín.

Según el doctor Poveda, “el de ovario es uno de los tumores con mayor expresión de VEGF, es decir con mayor crecimiento angiogénico. De Bevacizumab, el primer antiangiogénico con resultados positivos publicados en varias fases de la enfermedad, seguimos analizando su potencial. Hay otros antiangiogénicos en camino y queda mucho por estudiar para sacarles todo el partido posible”.

El doctor González Martín añade que en el tratamiento del cáncer cada vía que se abre genera nuevos interrogantes y áreas que explorar. “Ahora que tenemos evidencias del beneficio que aporta la terapia antiangiogénica”, continúa este experto, “el siguiente paso es identificar a las pacientes que más se benefician, el contexto donde se obtiene un mayor rendimiento y la pauta de dosis y duración con la que es más eficaz”.

GEICO ha participado en las principales investigaciones con la primera terapia biológica que han demostrado una mejoría frente a este tumor. Según el doctor González Martín, “Bevacizumab es un fármaco muy activo en cáncer de ovario. Lo es en primera línea y también en mujeres en recaída tanto precoz (antes de que transcurran seis meses) como tardía (pasado ese tiempo)”.

La terapia antiangiogénica ha sido la primera en llegar, pero a corto plazo los especialistas esperan la incorporación de nuevas moléculas que también actúan sobre dianas concretas y cuyos resultados parecen ser muy prometedores. Los expertos mencionan los inhibidores de PARP que actúan sobre la reparación de ADN y aportan un beneficio en tumores serosos de alto grado, especialmente en aquellas pacientes con mutación de BRCA. Hay también estudios en marcha que incluyen los inhibidores de MEK para los tumores serosos de bajo grado, Pertuzumab en pacientes con bajos niveles de RNA mensajero de HER3, inhibidores de PI3K y receptores de folato.

La oferta de quimioterápicos para el tumor de ovario es amplia. El doctor González Martín comenta que las Guías recogen “dos novedades relevantes sobre el uso de estos antineoplásicos frente a los cuales el tumor de ovario es especialmente sensible: el papel de la quimioterapia neoadyuvante (antes de la cirugía) en casos seleccionados y las indicaciones de quimioterapia intraperitoneal”.

Calidad de vida

Desde hace unos años los parámetros de calidad de vida se investigan más a fondo en los ensayos clínicos. Las nuevas guías recogen aspectos que deben tenerse en cuenta en la metodología de los estudios. “Todo aquello que influye en el bienestar de nuestras pacientes debe ser evaluado. Se les debe ofrecer todas las opciones de ayuda disponibles con el objetivo de que se reintegren a su vida de forma global y eso incluye apoyo psicológico”, comenta el doctor Poveda.

Grupos cooperativos

Trabajar en grupos cooperativos tiene ventajas indudables: mejora la investigación y la rapidez de acceso a las últimas novedades. El grupo GEICO, que empezó hace trece años con sólo nueve miembros, aúna ahora a más de 80 especialistas. Forma parte del GCIG, un grupo que integra a su vez a una veintena de grupos de Estados Unidos, Canadá, Europa, Australia, Asia… “Investigar en colaboración nos permite correr más y no repetir estudios de forma innecesaria”, asegura el doctor Poveda. “Es clave trabajar en equipo en cáncer de ovario dado que su incidencia no es tan elevada como sucede en otros tumores como mama, colorrectal o pulmón”.

Cada vez más especialistas se van sumando al abordaje global del cáncer de ovario. Así el papel de los patólogos y biólogos moleculares ya no se limita sólo a la descripción de señales en el tumor sino también a la aplicación terapéutica. Otras especialidades que han ido cobrando importancia creciente frente a la enfermedad son los psicólogos, fisioterapeutas y, sobre todo, radiólogos.