El control óptimo de la hipertensión pasa por la combinoterapia y la cronoterapia

La cronoterapia y la combinoterapia son las nuevas estrategias que permiten un mayor control de la hipertensión arterial ya que permiten mejorar el cumplimiento terapéutico y favorecen el uso racional de los fármacos antihipertensivos y además, de este modo se consigue reducir el riesgo cardiovascular.

La hipertensión arterial sigue siendo uno de los problemas sociosanitarios más importantes en nuestro sistema de salud. El 20 por ciento de la población española es hipertensa y a partir de los 60 años, este porcentaje aumenta hasta el 40 por ciento.

Además, el 95 por ciento de los hipertensos son de origen esencial o primario, lo que significa que deberán seguir un tratamiento crónico para controlar su hipertensión. De ahí, la importancia de realizar un buen abordaje terapéutico a base de cronoterapia y combinoterapia para conseguir los objetivos de control.

Y para lograr una mayor sensibilización del personal médico a este respecto, Novartis Farmacéutica ha organizado en toda España 75 talleres, que bajo el título Manejo del paciente con Riesgo Cardiovascular , han difundido criterios de cronoterapia y combinoterapia que permiten mejorar el abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente hipertenso.

¿Cómo es el control de la hipertensión en España?

En mi opinión considero que existe una discordancia entre las recomendaciones de las guías de práctica clínica y lo que hacemos en la práctica diaria. El control de la presión arterial en España, aunque ha mejorado de manera muy notable durante los últimos años, todavía dista de ser muy bueno. Actualmente estamos hablando de que el 36 por ciento de la población española que está con un tratamiento antihipertensivo tiene un control óptimo de la presión, cuando lo lógico sería llegar al 50 por ciento. Por tanto, hay que implementar medidas y, concretamente para el médico de Atención Primaria el control de la hipertensión es muy importante porque es el que atiende en mayor medida a estos pacientes.

¿En qué consiste la combinoterapia?

La combinoterapia consiste en la administración de dos fármacos que se toman de manera fija. Son dos hipertensivos con propiedades sinérgicas o aditivas. Su forma de administración pueden ser en dosis libres, es decir dos fármacos distintos; o bien en combinación fija, que actualmente es lo que está más en vigor porque permite tomar menos pastillas y facilitar así el cumplimiento terapéutico.

Hay que tener en cuenta que, por desgracia, los pacientes hipertensos son pacientes que tienen muchos factores de riesgo asociados: la inmensa mayoría son hipercolesterolémicos, son fumadores, diabéticos, y por tanto muchos de ellos, toman pastillas para otras enfermedades. Todo lo que sea el maximizar la administración de medicamentos va a favorecer de manera notable el cumplimiento. Por tanto, reitero la importancia de la combinoterapia, de la administración de dos fármacos y a ser posible en una sola pastilla.

¿Qué tipos de fármacos habría que combinar?

Las guías de práctica clínica que utilizan los médicos habitualmente en la práctica diaria, fundamentalmente las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y de la Sociedad Europea de Hipertensión recomiendan utilizar diferentes combinaciones de fármacos. Una de las más combinaciones más utilizadas es la asociación de diuréticos con antagonista de los receptores de la angiotensina ARA II.

También hay otras combinaciones como son ARA II con betabloqueantes, ARA II con antagonistas del calcio, ARA II con IECAS. Sin embargo, en este momento una de las combinaciones más sinérgicas y más recomendadas por la guía es el diurético a dosis bajas con el antagonista de los receptores de la angiotensina ARA II.

¿Para qué pacientes estaría indicada la combinoterapia?

Existen unas indicaciones fundamentales por parte de las guías de práctica clínica en lo que respecta a cuando podemos utilizar la terapia combinada. Hay tres condiciones fundamentales en las cuales la terapia combinada va a ser recomendable de entrada:

– El paciente hipertenso que llega a la consulta con una presión arterial alta o muy alta por encima de 160 sistólica y/o 100 de diastólica es un paciente que va a necesitar terapia combinada.

– El paciente que tiene una presión arterial por encima de los objetivos recomendados por las sociedades científicas como por ejemplo, el paciente diabético, con insuficiencia renal que requiere bajar la presión por debajo de 130- 80 mmHg.

– Y los pacientes con un riesgo alto de sufrir un infarto, accidente cerebrovascular y hay necesidad de bajar rápido los niveles de presión arterial.

Los beneficios de la terapia combinada derivan fundamentalmente de su capacidad para controlar la presión arterial más rápidamente. Es decir, son fáciles de dispensar porque se puede dar dos fármacos en uno y esto facilita que el paciente tome mejor la pastilla; permite mejorar más rápidamente el control de la enfermedad; y se reducen los efectos secundarios. Pero, lógicamente, el efecto más importante es que tiene más capacidad hipertensiva que si diéramos dos fármacos por separado.

¿En qué consiste la Cronoterapia?

La cronoterapia consiste básicamente en la administración de los fármacos en el momento del día en que son más efectivos. Hoy en día un fármaco no se da en un momento determinado del día simplemente porque hay que darlo, sino que se ha visto que el dar un fármaco a una hora determinada, por ejemplo, por la noche, puede ser interesante para el paciente porque va a modificar el ritmo habitual de presión arterial que existe en todos los pacientes durante el día y durante la noche. Por tanto, considero esta administración temporalizada de los fármacos antihipertensivos permite mejorar su eficacia.

Para ello hace falta un registro de Holter, para ver cuál es el comportamiento de la presión arterial durante las 24h ya que la presión es una variable que se modifica latido a latido, por situaciones anímicas, de estrés, dormir, etc.

Los talleres de formación para médicos de atención primaria y especializada

Los talleres Manejo del paciente con Riesgo Cardiovascular tienen como objetivo principal mejorar el abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente hipertenso con mal control de la presión. O dicho de otra manera, se trataría de optimizar el manejo del paciente mal controlado en atención primaria sobre la base del uso racional de las combinaciones de fármacos antihipertensivos y de la cronoterapia en particular.

Los objetivos más específicos serían trabajar con el médico de atención primaria para diagnosticar de forma más precoz el mal control de la presión arterial mediante el uso de la MAPA (Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial), del aparato Holter de 24 horas y de la AMPA (Automedición de la Presión Arterial).

En tercer lugar, se busca informar al médico de AP de cómo podemos conseguir la reducción de la presión arterial usando terapia combinada cuando la comparamos con terapia de un solo fármaco así como concienciarlos de la necesidad de utilizar más fármacos sobretodo en población de alto riesgo como el paciente diabético o el paciente cardiópata.

Estos talleres también pretenden difundir los objetivos de control que recomiendan las guías internacionales, especialmente la Guía Europea de Hipertensión tanto de la Sociedad Europea de Cardiología como de la de Hipertensión.