Expertos recomiendan mantener los niveles de colesterol cuanto más bajo mejor

Según el estudio Interheart, presentado en el último congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, el 90 por ciento de los problemas coronarios son resultado de nueve factores de riesgo modificables. La dislipemia, junto con el consumo de tabaco, es responsable de dos tercios del riesgo coronario total. A partir de esos datos, los expertos predicen que en 2025 las primeras causas de muerte en el mundo serán la cardiopatía isquémica y la aterosclerosis.

Numerosos estudios han demostrado que el colesterol alto constituye un factor fundamental en el desarrollo de enfermedad coronaria, que es la principal causa de muerte tanto en los países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. La reducción de los niveles de colesterol por debajo de los objetivos recomendados por las últimas guías europeas es una de las acciones más beneficiosas para reducir el riesgo cardiovascular en este tipo de pacientes. Las guías actuales recomiendan que en pacientes coronarios, diabéticos y todos aquellos con riesgo cardiovascular elevado, se mantengan las siguientes cifras: el colesterol LDL debe ser menor de 100 mg/dl; y el colesterol HDL debe ser mayor de 40 mg/dl.

En este sentido, el doctor Pedro Mata, jefe asociado de Medicina Interna y director de la Unidad de Lípidos de la Fundación Jiménez Díaz, apunta que las nuevas guías «ayudan a presentar las evidencias relevantes en el riesgo cardiovascular para ayudar a los médicos a sopesar los beneficios y riesgos de un diagnóstico o procedimiento terapéutico, por lo que deben ser una herramienta útil en la práctica clínica diaria. Las nuevas guías establecen las prioridades médicas en la prevención cardiovascular (CV), así como los objetivos para la disminución del riesgo CV. Con respecto a los lípidos plasmáticos definen los objetivos en colesterol-LDL en función del riesgo CV y de la presencia o ausencia de enfermedad CV establecida. Una actualización reciente considera que hay evidencias para, en los pacientes de elevado riesgo CV, reducir aún más el colesterol-LDL hasta alcanzar menos de 70 mg/dl».

Los resultados de estudios realizados a gran escala con diversas estatinas, llevados a cabo durante los tres últimos años, han contribuido a esta nueva propuesta de tratamiento para los pacientes. Como consecuencia, en julio de 2004 el NCEP (National Cholesterol Education Program) estadounidense modificó sus recomendaciones sobre la reducción de colesterol y publicó nuevos objetivos de colesterol para Estados Unidos. Las recomendaciones del NCEP concluyen que en términos de riesgo absoluto, un LDL de < 70 mg/dl parece preferible para pacientes de alto riesgo que un nivel de 100 mg/dl. Para pacientes de muy alto riesgo, se recomienda reducir los niveles de colesterol LDL a < 70 mg/dl. En definitiva, y a la vista de recientes estudios, los expertos consideran que reducir el colesterol "cuanto más bajo, mejor" para alcanzar objetivos que se acerquen más a los niveles fisiológicamente normales (considerados entre 50 y 70 mg/dl) reduciéndose de esta forma la incidencia de aterosclerosis y enfermedades crónicas del corazón. Para el doctor Mata, si con una dieta saludable, ejercicio físico y no fumar no se consigue un control adecuado en las concentraciones plasmáticas de colesterol total y colesterol- LDL, se necesita el uso de fármacos hipolipemiantes para reducir el colesterol. El problema es que muchos pacientes en tratamiento no logran alcanzar los niveles recomendados de colesterol LDL. Control insuficiente: estudio Reality

Sin embargo, un alto porcentaje de pacientes en tratamiento hipolipemiante en España no consigue alcanzar los niveles recomendados por las sociedades científicas. Las estrategias terapéuticas que se han venido utilizando contra el colesterol han demostrado ser insuficientes: según los datos extraídos del estudio Reality casi un 70% (68,55%) de los pacientes tratados, en su mayoría con estatinas, no logra alcanzar los niveles objetivos de colesterol y el problema es aún mayor en aquellos pacientes que necesitan un control lipídico más estricto, como los coronarios y diabéticos: hasta el 80% de ellos no logra alcanzar los niveles objetivo de colesterol.

El estudio, elaborado a partir de los datos recogidos en 17 Unidades de Lípidos y 23 Centros de Atención Primaria sobre un total de 619 pacientes – de los cuales un 46% eran pacientes con enfermedad cardiovascular o equivalente, incluyendo la diabetes -, señala que siete de cada diez pacientes tratados necesitarían una reducción de más del 60% del colesterol LDL para alcanzar su objetivo terapéutico.

El doctor Ignacio Llorente Gómez de Segura, jefe del servicio de Endocrinología del Hospital Universitario Ntra. Sra. De Candelaria de Santa Cruz de Tenerife, opina que son necesarias nuevas estrategias terapéuticas más eficaces para alcanzar las cifras objetivo de c-LDL, ya que las actuales terapias no han resultado eficaces en este sentido: «El estudio Reality demuestra que el patrón actual de manejo terapéutico de la hipercolesterolemia no es eficaz en la consecución de objetivos que las diferentes guías de aplicación clínica nos indican. Aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o diabetes precisan de un estricto control del nivel de colesterol y es en estos grupos de pacientes en los que con mayor frecuencia no se consigue un adecuado control del mismo. Es por lo tanto necesario un nuevo abordaje en el tratamiento del colesterol, dado que con los actuales patrones de tratamiento no somos capaces de controlar bien a los pacientes que lo precisan». Según el doctor Ignacio Llorente, ese nuevo abordaje -como es común en otras patologías, como la hipertensión o la diabetes- debería centrarse en los tratamientos combinados, «que actúan sobre diferentes mecanismos de la enfermedad y que permiten un adecuado control en la mayoría de los casos».

Doble inhibición del colesterol

El organismo tiene dos fuentes principales de colesterol, ambas de similar importancia: la hepática (producción de colesterol en el hígado), y la intestinal (absorción de colesterol biliar y de la dieta en el intestino). Las estatinas, fármacos que se han venido utilizando en los últimos diecisiete años, no parecen ser suficientes, a la vista de los datos anteriores, para conseguir los objetivos terapéuticos en los pacientes. Esto es debido a que las estatinas son eficaces inhibiendo sólo una de las dos fuentes de colesterol: la hepática. Por otro lado, la potencia de la estatina no aumenta proporcionalmente con su dosis, ya que en términos generales cada vez que se duplica la dosis de estatina sólo se consigue un 6% adicional de reducción de c-LDL.

Para conseguir abordar el problema del colesterol en su totalidad es necesario conseguir la doble inhibición de las dos fuentes de colesterol citadas: la hepática, sobre la que ya actúan las estatinas, y la intestinal, sobre la que hasta hace poco no había fármacos disponibles que fueran eficaces, seguros y bien tolerados a la vez.

La doctora Josefa María Panisello, jefe de servicio de la Unidad de Lípidos del Hospital General de Igualada, considera que el problema de que casi tres cuartas partes de los pacientes con riesgo cardiovascular elevado se hallen infratratados con respecto a su dislipemia obedece a cuatro razones: «Por una parte el que no utilicemos el arsenal terapéutico del que disponíamos hasta la actualidad bien por inercia clínica bien por miedo a efectos adversos de los fármacos; por otra, el propio trastorno que da lugar a la dislipemia, como sucede en la hipercolesterolemia familiar; en tercer lugar la magnitud de la reducción del c-LDL recomendada para individuos de alto riesgo, una categoría aplicable a una proporción cada vez mayor de la población; y, por último, porque hasta ahora sólo disponíamos de un tratamiento para atajar una de las dos fuentes de colesterol que tiene el organismo, la hepática».

«Hasta el momento nuestra gran arma para tratar el colesterol era inhibir, frenar, la fabricación de colesterol en el hígado, pero no podíamos actuar de forma efectiva en su absorción intestinal. En el momento actual disponemos de un fármaco que inhibe selectivamente, específicamente, la absorción del colesterol que se encuentra en nuestro intestino y que procede de la dieta y de la bilis. Sin duda alguna, inhibir farmacológicamente estas dos fuentes constituye un nuevo paradigma en el abordaje de la hipercolesterolemia».

En opinión de la doctora Panisello el nuevo paradigma es la doble inhibición del colesterol, «que consiste en inhibir la síntesis del colesterol en el hígado con los fármacos que denominamos estatinas, al tiempo que se inhibe la absorción del colesterol intestinal de forma selectiva con un nuevo fármaco, la ezetimiba. El bloqueo de estas dos fuentes que dan origen, al 50%, del colesterol que se encuentra en nuestra circulación, es lo que llamamos doble inhibición. Los estudios clínicos de coadministración de ezetimiba y estatinas han demostrado no sólo su eficacia sino también su seguridad a corto medio plazo. Además, no hay ningún motivo para pensar que los efectos sean diferentes en tratamientos prolongados: el hecho de que actúen por mecanismos complementarios a la hora de reducir el colesterol LDL, el que no tengan interacciones farmacológicas entre sí, el que la tolerabilidad de la asociación de ezetimiba con estatinas, sea cual sea la dosis y tipo de estatina utilizada, sea excelente, hacen que sin ninguna duda podamos afirmar que este es un tratamiento combinado cercano al ideal».