La educación del paciente clave para mejorar la gestión de las enfermedades crónicas

Rafael Bengoa, profesor colaborador de EDASE y director del Observatorio Kroniker de Bilbao, nos explica en esta entrevista las principales actuaciones que se plantean en un futuro para mejorar la gestión de los servicios de salud. Bengoa ha participado recientemente en las jornadas Mejora de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas organizadas por Merck y la Fundación Gaspar Casal.

. ¿Cuál es el mayor problema que tienen los servicios de salud actualmente?

Las enfermedades crónicas constituyen una epidemia que avanza rápidamente, sin embargo, nuestro sistema de salud está básicamente orientado hacia las enfermedades agudas. El mensaje principal es que el sistema de salud que tenemos trabaja bien en las enfermedades agudas, cuando se tiene un infarto o un traumatismo, pero para abordar las enfermedades crónicas que no se curan sino que se cuidan, es necesario trabajar en contacto con el paciente durante toda la vida.

El sistema de salud está fuera de sincronía con esta epidemia de enfermedades crónicas: diabetes, asma, artritis, enfermedades de salud mental… Hay un desequilibrio y sabemos como empezar a salir de ahí y como están otros países saliendo de ese impas y, en nuestro caso, en España hace falta empezar a caminar en esa dirección.

¿Qué es lo primero que debemos cambiar?

Lo primero que hay que cambiar es el modelo de cuidado de atención de los pacientes. Nos tenemos que dar cuenta que un enfermo crónico es un enfermo para siempre y que es necesario que el sistema le apoye en la gestión de su enfermedad para toda la vida. En estos momentos a uno de apoyan cuando su enfermedad tiene una crisis, pero no le apoyan durante el resto del tiempo.

Sabemos que los enfermos con una hipertensión, con una diabetes o con una artritis importante son pacientes que tienen con suerte una interacción de media hora o 40 minutos con un médico de primaria u hospitalaria al mes, y el resto del tiempo esas personas siguen teniendo la enfermedad pero se la tienen que gestionar. En estos momentos el sistema hace poco para apoyar a estos enfermos durante ese tiempo.

¿Y qué es lo hacen otros países para mejorar el modelo de atención al paciente?

Una cosa que se está haciendo de una forma muy impactante en EEUU, Inglaterra, Australia y Canadá es un proceso nuevo de educación al paciente, educación estructurada para hacer que el paciente entienda qué es lo que le ha caído encima y como responsabilizarse y ser el proveedor principal de su enfermedad. Y eso necesita mucho apoyo del sistema.

Esto en España formalmente no lo hemos empezado a hacer, en cambio en Inglaterra hay 100.000 pacientes en un gran ensayo, en una prueba piloto con enfermos crónicos que están recibiendo un proceso formativo mucho más ambicioso que el que nosotros prestamos, para ver como podrían los pacientes autogestionarse mejor.

¿Y qué consecuencias tiene esta formación?

El efecto que tiene para el sistema es relativamente bueno, porque son pacientes que si se hacen responsables y asumen el problema de una forma activa vuelven menos al sistema, y el sistema puede atender a nuevos casos y a casos más graves. Entonces indirectamente es bueno para la salud de esos pacientes y desagobia el sistema de salud.

Y respecto a los sistemas de información, ¿qué se puede mejorar?

Los sistemas de información que tenemos montados ahora son, por una parte, para atención primaria y, por otra, en los hospitales. Y esos dos sistemas se comunican poco. El resultado de esa falta de comunicación es que ese repiten demasiadas pruebas para estos pacientes, la información no fluye bien y puede haber problemas de seguridad. En definitiva, problemas simplemente porque no fluye bien el paciente en el sistema.

Necesitamos ajustar los sistemas de información para que la Atención Primaria y la hospitalaria realmente trabajen juntas. Hay muchos modelos, en España y fuera de nuestro país. Por ejemplo, muchos centros están empezando a ver pacientes juntos: a algunos pacientes pluripatológicos los ven los médicos de hospitalaria y de primaria juntos. Así unos aprenden de los otros. Además, de esta forma consiguen hacer que los pacientes estén mejor atendidos.

Hay otro ejemplo de médicos que están viendo varios pacientes a la vez -esto puede parecer curioso- pero en varios países europeos hay centros en los que pacientes crónicos que vuelven y tienen problemas comunes se atienden conjuntamente. Los médicos pueden ver siete u ocho pacientes diabéticos juntos y esto libera tiempo y recursos en el sistema para otras tareas.

Otro problema importante es la factura en Farmacia, ¿qué se puede hacer en este sentido?

Los enfermos crónicos en el 70-80 por ciento de los casos necesitan un medicamento para toda la vida. Lo que está ocurriendo en España es que a veces damos un medicamento antes de probar otras cosas. Por ejemplo, en la osteoporosis los estudios indican que caminar, recibir un poco de sol y hacer ejercio físico tiene un impacto muy positivo para frenar o prevenirla en las mujeres después de la menopausia. Esto es importante porque en nuestro país «de varita mágica», a veces nos saltamos esta forma más natural de actuar y pasamos rápidamente a los medicamentos. Esto también ocurre con los hipertensos o diabéticos. En estos casos hay que controlar el peso y hacer más ejercicio.

En general el sistema apoya poco a los pacientes para conseguir estos fines y buscamos rápidamente la solución médica. Por otro lado, es obvio que muchos pacientes sí hay momentos que necesitan un medicamento.

Otro problema que suelen tener los enfermos crónicos es que no se adhieren bien a la medicación. Pero cuando los pacientes están bien educados y se les ha enseñado a autogestionar su enfermedad durante toda la vida y el sistema los apoya se adhieren mejor al tratamiento y, por lo tanto, hay menos eventos adversos y efectos secundarios en relación a la medicación. Debemos apoyar a los pacientes, pero de momento es un área que hay que reforzar.

El pago por objetivos a los médicos, ¿podría mejorar la atención al paciente?

El sector privado tiene una forma de trabajar mucho más incentivadora y tiene una cultura empresarial que desarrolla una lógica de incentivos: el que hace más y mejor, gana más. En el sector público tenemos una uniformización debido a muchas razones de funcionalización y estandarización, y se burocratiza a todos los profesionales pagando a todo el mundo lo mismo con indenpendencia de la calidad de lo que hacen.

El sector público está empezando en varios países -hay algún experimento en España- a ver cómo se introducen incentivos en este sector. El país que más está cambiando en este sentido es Reino Unido, donde un tercio del sueldo de los médicos de Atención Primaria es varible en función de los resultados y la calidad de lo que han hecho -se mide con una serie de 150 indicadores-. De estos médicos, el que quiere ganar más puede, haciendo más y mejor su trabajo. Por lo tanto, lo que está ocurriendo es muy interesante, es una modernización del sector público. Poco a poco lo estamos consiguiendo con un poco de sentido común donde lo habíamos perdido con tanta estandarización y funcionalización del sistema.

Y en noviembre el Primer Congreso de Atención a Enfermos Crónicos…

Para seguir analizando estos temas hemos organizado en Toledo los días 14 y 15 de noviembre el Primer Congreso de Atención a Enfermos Crónicos para repasar todo lo que se está haciendo en España, pero que todavía no son medidas generalizadas ni generalizables, son más bien experimentos. Pero que es necesario repasar porque de ahí saldrá el nuevo modelo de prestación de salud en España.