Un nuevo consenso internacional sobre el uso de ciclosporina en psoriasis recomienda la administración en ciclos cortos

Recientemente se ha presentado un nuevo consenso internacional sobre el uso de ciclosporina en el tratamiento de la psoriasis. Entre sus recomendaciones destacan el administrar el tratamiento en ciclos cortos y seleccionar los pacientes también teniendo en cuenta el impacto de la psoriasis en su calidad de vida, además de su historial de patología renal. El doctor Francisco Vanaclocha, del departamento de Dermatología del Hospital 12 de Octubre en Madrid ha sido uno de los expertos internacionales -el único español- encargado de elaborar este consenso. Como destaca este especialista en esta entrevista, este documento está dirigido a conseguir una mayor efectividad de ciclosporina y a mejorar el control de los efectos secundarios asociados.

¿ Por qué era necesario este nuevo consenso?

DR. VANACLOCHA: Llevamos utilizando la ciclosporina desde hace quince años. Los anteriores consensos recomendaron, primero, limitar la duración del tratamiento a dos años y después a un año en el último consenso. Pero en diversos trabajos publicados en los años 1999 y 2001, de los que he formado parte, hemos demostrado que la ciclosporina puede ser manejada en ciclos cortos. Así, al 70-80 por ciento de los pacientes que responden positivamente a la medicación, cuando experimentan una mejoría, se les puede interrumpir el tratamiento hasta el momento en que vuelvan a necesitarlo. Y en los pacientes que no responden a partir de un determinado momento, se debe interrumpir porque no va a obtener una mejoría añadida. Esta forma de tratar a los pacientes con ciclos cortos hace que el riesgo de nefrotoxicidad disminuya de forma muy notoria, casi desaparezca. Este era el principal motivo por el que debía haber un nuevo consenso.

¿Este tratamiento en ciclos cortos supone también algún beneficio frente al riesgo de carcinoma no melanoma?

El uso de ciclosporina está asociado al riesgo de carcinoma no melanoma y esto ha ido en aumento. Por ello, un menor tiempo de exposición de las personas afectadas por psoriasis a esta medicación inmunosupresora redundará en una menor probabilidad de cáncer de piel. Es otro beneficio.

¿Por qué se debe tener en cuenta el impacto de la psoriasis en la calidad de vida?

Otra de las razones por las que hemos elaborado este consenso es la redefinición de psoriasis severa recogiendo la necesidad de incluir controles de afectación en la calidad de vida del paciente, realizando test de calidad de vida. No sólo debemos tener en cuenta métodos paramétricos y cómo los médicos vemos la enfermedad. También hay que preguntar al paciente cómo se siente.

¿La severidad clínica no es proporcional al impacto en la calidad de vida?

Curiosamente la afectación clínica que ve el médico y la calidad de vida van en paralelo, pero a veces hay una discordancia. A veces, una psoriasis poco extendida puede tener un gran impacto en la calidad de vida y al revés. Hay estudios que observan que en pacientes de edad avanzada una psoriasis extendida de un 30 por ciento puede afectar poco a su calidad de vida. Mientras que en una persona joven con una afectación de un 2-3 por ciento de su superficie cutánea puede afectarle mucho. Imaginemos por ejemplo a una persona que trabaje en un comercio o una empresa de cara al público, que tenga psoriasis en las manos y que deba tratar con los clientes. Esta es la gran diferencia. Los nuevos estudios y protocolos a partir de ahora no sólo tienen que dar importancia a los valores paramétricos, sino también a los test de calidad de vida.

¿Cuál es la incidencia de la psoriasis en nuestra población y hasta qué punto puede llegar a afectar su calidad de vida?

Hay datos en España y en todo el mundo que marcan una incidencia de casi un dos por ciento de la población, aunque de este dos por ciento, sólo una pequeña proporción son psoriasis severas. El grado de la afectación en la calidad de vida depende de muchas cosas. Pero un paciente con psoriasis severa puede tener afectada su calidad de vida más que un paciente oncológico. Según diversos estudios, la psoriasis se situaría, en cuanto a impacto en la calidad de vida, por detrás de la EPOC y por delante de los pacientes oncológicos, diabéticos e hipertensos. Y eso es porque durante muchos años no hemos tenido en cuenta esta enfermedad. Ahora, cuando hemos empezado a fijarnos en el impacto de las enfermedades en la calidad de vida del paciente, es cuando hemos visto el problema real que supone la psoriasis en la vida diaria de este paciente.

¿El consenso hace alguna nueva recomendación en cuanto a la dosis?

En cuanto a dosis mantenemos lo dicho en otros consensos anteriores. Se deben manejar dosis entre 2,5 y 5 máximo mg/kg día. Empezar por ejemplo por 3,5 mg/kg día porque hay un alto porcentaje de pacientes que responden a esta dosis. Y sólo una pequeña parte de pacientes precisan dosis mayores a 5 mg/kg día. Es una buena opción empezar por 3,5-4 mg/kg día porque van a responder un gran número de pacientes. Los tratamientos se adaptan al peso del paciente y a circunstancias como por ejemplo si el paciente tiene insuficiencia renal o alguna lesión renal, que sea hipertenso, otras medicaciones que esté tomando. Y luego, en el paciente elegido, la dosis se establecerá de forma individual.

¿Cree que este nuevo consenso ayudará a convencer a aquellos especialistas aún reticentes a utilizar ciclosporina más extendidamente?

Yo creo que sí, porque en parte se da otro avance en el sentido de seguridad. Una de las cosas que más me ha llamado la atención de estos estudios en los que se basa el consenso es que de los 400 pacientes tratados, un porcentaje alto, casi un 40 por ciento después de un ciclo de tratamiento de tres meses, quedaron sin necesidad de utilizar la medicación durante los siguientes cuatro o seis meses. Esto supone una gran diferencia, una mayor seguridad y la prueba de que la psoriasis no necesita un tratamiento crónico, como la hipertensión o la diabetes. A veces la enfermedad desaparece y durante ese tiempo en que permanece asintomático, el paciente no necesita la medicación. El tratamiento debe adaptarse al carácter imprevisible de la psoriasis y el paciente no debe estar en constante tratamiento, porque la enfermedad no está activa de forma constante.

¿Cuál debe ser ahora el siguiente paso en la investigación?

Habría que afianzar todos los datos que tenemos. Ciclosporina sigue siendo para mí el patrón oro al que se tendrán que comparar todas las nuevas medicaciones sistémicas que están saliendo, tanto en eficacia como en seguridad. En mi opinión, ciclosporina es hoy, dentro de los tratamientos sistémicos para la psoriasis severa, una de las primeras medicaciones a utilizar, quizás la primera, incluso con todos sus condicionantes y efectos secundarios. Naturalmente, necesitamos nuevas medicaciones con un nivel de seguridad mucho más alto pero con una eficacia, al menos, comparable a la de ciclosporina.