Historia clínica

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y he en este video hablaremos sobre la anamnesis y la historia clínica. La historia clínica es la herramienta fundamental del médico. Es la que nos va a servir y ayudar a poder enfocar el juicio clínico y el diagnóstico que realizaremos sobre el paciente. La historia clínica se va a componer de anamnesis, Exploración física, pruebas complementarias Y en base a todo ello realizaremos un juicio diagnóstico con el cual estableceremos cuál será el tratamiento y las recomendaciones que deberemos hacer a nuestro PA ti. Y cuando enfocamos la historia clínica debemos tener en cuenta que es el relato de lo extraordinario que le ha sucedido al paciente, es decir, aquella dolencia que le lleva a nuestra consulta aquellos síntomas que nos deben orientar hacia cuál de los grandes síndromes neurológicos es el que padece el paciente. En base a ello, realizaremos Posteriormente la exploración física de la cual vereis detalladamente en otro vídeo. Y también estableceremos cuáles son las pruebas complementarias que debemos realizar para que el diagnóstico se ajuste de la mejor manera posible. Esto también lo vereis en otro de los vídeos. Cuando hablamos de la historia clínica, tenemos que ser conscientes de que debe ser sistemática, organizada y muy ordenada, porque de esta forma no se nos escaparán aquellos detalles que pueden darnos la pincelada para saber cuál es el diagnóstico más adecuado de nuestro paciente. Cuando comencemos con nuestra historia clínica, debemos comenzar siempre por los antecedentes personales, aquellas enfermedades o aquellas cirugías que puedan intervenir El la patología que padece. En el momento actual Asimismo tendremos que valorar los tratamientos, las alergias y también los antecedentes familiares que puedan ser relevantes. No debemos olvidar que algunas de las enfermedades neurológicas más frecuentes tienen un rasgo y una característica hereditaria o familiar, como puede ser la litiasis o determinados tipos de tumores. Una vez que hayamos establecido estos antecedentes previos, no debemos olvidar la historia clínica general y deberemos preguntar por cada uno de los síntomas característicos de la enfermedad que el paciente nos plantea. Estas eh características las vamos a agrupar en los grandes síndromes. Juró lógicos por una parte, el cólico renal Por otra parte la emm a Turia y por otra parte, las alteraciones misionales. Cuando hablamos del cólico renal estaremos hablando del dolor. El dolor que se localiza habitualmente en la fosa renal y que se irradia, por tanto, que deberemos preguntar a nuestros pacientes las características de este dolor, su irradiación La, evolución que ha seguido con qué posiciones tratamientos ha cedido. Y también que otros síntomas le han acompañado alteraciones en la coloración de la orina que ya mezclaría MOS ambos síndromes neurológicos junto con amatoria, etcétera. Cuando nosotros estemos hablando de la materia, es decir, de la presencia de sangre en la orina, deberemos distinguir los cambios en la coloración que se producen por otro tipo de alteraciones que no son directamente la sangre. Y también deberemos saber cuáles son esas características que se asocian con la Emma Turia La, presencia de un síndrome, edición al dolor, fiebre y otras características como la presencia de coágulos, la localización de ese sangrado en la orina al principio total al final de la misión, todas estas características deberemos interrogarlas en nuestros pacientes para saber exactamente cuál es el cuadro que está teniendo. Cuando hablamos de las alteraciones misionales, la más importante va a ser la incontinencia. Pero no debemos olvidar que esto dentro de ser uno de los síntomas de llenado de la propia vejiga, ya que es cuando se produce la pérdida, cuando se tiene que retener la orina en el interior de la vejiga. Deberemos asociarlo también con los síntomas de vaciado la presencia de deseo misional precoz. La presencia corresponde a los síntomas de llenado. La presencia dentro del vaciado de dificultad para vaciar goteo, estrangularía o corte en la misión durante la misión y también de los síntomas que se pueden producir tras la propia misión, como es el deseo misional persistente, la sensación de tener movil, llenado persistente o bien El goteo una vez que ya ha terminado la. Estos tres grandes síndromes son los que van a abarcar la mayor parte de los síntomas que y de los cuadros por los que van a acudir nuestros pacientes a la consulta y tienen que ser claramente estudiados durante la anamnesis. Tenemos interrogar muy detenidamente a nuestros pacientes porque esta historia es la que nos va a dar la pieza fundamental No. Debemos olvidar que el diagnóstico va a estar establecido mediante una buena anamnesis, un buen interrogatorio del paciente, una exploración adecuada a los síntomas que presenta, donde encontraremos los signos característicos y el establecimiento de las pruebas complementarias que colaborarán al diagnóstico Las pruebas complementarias no son diagnósticas en sí misma, sino que colabora junto con todo lo que nosotros estamos realizando para el diagnóstico. Como ya les decía, esto va a ser fundamental. A continuación les enseñó un ejemplo de sistematización de una consulta, hablando, por ejemplo, de una consulta de Urología Funcional en la que vamos a interrogar a la paciente por sus antecedentes ginecológicos, por sus antecedentes quirúrgicos, El tratamiento que sigue y también le interrogar. Hemos acerca de qué síntomas adicionales son los que presenta su frecuencia diurna frecuencia Nick, torneo, problemas en el vaciado, presencia de infecciones, todos aquellos síntomas que en su conjunto nos van a ayudar a establecer el diagnóstico Una vez que nosotros establezcamos este diagnóstico, tenemos que tener en cuenta que el diagnóstico se puede apoyar y se puede ayudar de protocolos establecidos como este que les enseñaba previamente, en el que la sistematización del anamnesis nos ayuda. No olvidarnos ninguno de los factores fundamentales, pero también de cuestionarios, cuestionarios validados que van a preguntar al paciente acerca de sus síntomas y que nos van a permitir objetivar la evolución que tiene el paciente con el tratamiento. Les muestro a continuación uno de estos ejemplos que es el cuestionario y si quiere Es un cuestionario de incontinencia nos va a permitir saber cuáles son los síntomas fundamentales de nuestro paciente la gravedad, la frecuencia y cuando le afecta para su vida diaria. Las últimas preguntas nos van a permitir distinguir el tipo de incontinencia del que se trata, bien cuando las características sean de esfuerzo, bien cuando las características sean de urgencia o sean mixtas, y por tanto, poder encuadrar a nuestro paciente en uno de los distintos diagnósticos de incontinencia. Cuando nosotros realicemos el tratamiento a posteriori, podremos volver a pasar este cuestionario nuestro paciente, y esto nos ayudará a poder establecer el cambio que ha habido tras el tratamiento. Luego, estos cuestionarios no solamente nos van a ayudar para la anamnesis y el diagnóstico, sino también para el seguimiento del paciente. Por último les enseñó un último cuestionario sobre actividad sexual. En este caso nos va a permitir saber cual es la actividad sexual previa del paciente antes de nuestra intervención y cuál va a ser el resultado después de que nosotros lo realicemos. En el concreto. Este cuestionario es un cuestionario de actividad sexual femenina y normalmente estos cuestionarios deben estar validados, validados no solamente de forma interna, sino también con una validación externa, una validación en cuanto a la traducción que tiene. Muchos de ellos están creados inicialmente en inglés y deben ser validados a nuestro idioma. Espero haberos podido ayudar en cómo debemos dirigir la meses y la historia clínica de nuestros pacientes y espero que el resto de los vídeos que tenéis a continuación respecto a la exploración y las pruebas complementarias os ayudan a poder establecer un correcto diagnóstico y neurología.

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Contribuidores

Medicina Televisión

General

Fundación Jiménez Díaz

Madrid, España

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